Effektivt, livsviktigt, svindyrt

Inrikes

 

I början av året hamnade jag, med viss dramatik, på sjukhus med alldeles för höga blodsockervärden. Efter att jag fått lämna från mig en ej oansenlig mängd kroppsvätskor kunde man konstatera att jag lider av diabetes typ 2 och högt blodtryck. Avslöjandet var som hämtat från någon svensk polisfilm. Åratal av stress, skräpmat, och ”stillasittande livsstil” hade tagit ut sin rätt.

I bukspottskörteln finns de Langerhanska öarna vars betaceller producerar insulin, ett hormon som ökar cellernas förmåga att ta upp näring. I sjukhusets väntrum hittade jag en Bamsetidning om diabetes som förklarade att insulin är en nyckel som låser upp cellerna för näringsämnen. Vid diabetes typ 1 angriper och förstör kroppens eget immunsystem betacellerna. Vid typ 2 finns cellerna kvar men kroppen har blivit insulinresistent, bukspottskörteln producerar mindre insulin än vad som behövs.

Jag klarar mig i dag, med bättre kosthållning, mindre dålighetsliv och medicin som ökar insulinkänsligheten, med det insulin min egen kropp skapar. Alla typ 1-diabetiker är dock helt beroende av att tillföra insulin.

Som nydebuterad diabetiker gjorde jag vad varje nydiagnostiserad kroniker skulle göra 2019. Jag började surfa memes. Det var ganska deprimerande. En stor del av delningsbilderna kom från amerikaner som knappt hade råd med insulinet de behövde för att överleva.

 

Jag lärde mig att priset på insulin i Förenta staterna fördubblats på fem år. Kostnaden kan uppgå till tusentals dollar i månaden. Ett närmast omöjligt pris för den som saknar sjukförsäkring. Var fjärde diabetiker i USA ransonerar nu sitt insulin. Det är en farlig åtgärd.

27 juni 2017 hittades Alec Smith, 26, död i sin lägenhet i Minneapolis. Månaden innan hade han blivit utsparkad från sin mammas sjukförsäkring. Trots att han jobbade heltid som restaurangchef hade han ingen egen sjukförsäkring. Med en årslön på 35 000 dollar var det svårt att ha råd med insulin för 1 300 dollar i månaden. Istället snålade han med sina doser och försökte få dem att räcka till nästa löning. Han drabbades av svår ketoacidos, försurning av blodet, hamnade i koma och avled.

I landet med en tredjedel av världens samlade privata rikedom avlider idag restaurangchefer eftersom de inte har råd med livsnödvändig medicin.

Ändå är insulin inte särskilt dyrt att producera. Produktionskostnaden för en årsförbrukning beräknas till mellan 48 och 133 dollar. Hur kan det då komma sig att priset på vissa typer av insulin under en trettioårsperiod ökat med 1 200 procent?

Boven i dramat skulle vi kunna kalla monopolkapitalismen. I dag kontrollerar tre företag: amerikanska Eli Lilly, franska Sanofi och danska Novo Nordisk, nittio procent av världsmarknaden för insulin. Genom kreativ användning av patentlagstiftning och långdragna rättsprocesser mot mindre konkurrenter kan de tre jättarna fortsätta dominera marknaden.

2015 avslöjade medicinjournalisten Robert Langreth att Eli Lilly, Novo Nordisk och Sanofi i praktiken skapat en priskartell. Senator Bernie Sanders begärde att justitiedepartementet skulle undersöka om de brutit mot de federala konkurrenslagarna. Just nu pågår rättsprocesser i flera amerikanska delstater där diabetiker stämt företagen.

Men enorma profiter ger enorm makt och det är svårt att komma åt läkemedelsjättarna. Trumps hälsominister Alex Azar kommer direkt från posten som Eli Lilly USA:s VD. Näst efter handelskammaren och fastighetsbranschen är läkemedelsbranschen den rikaste lobbygruppen i Washington D.C.

Företagen är också stora bidragsgivare till icke-statliga organisationer och patientföreningar. Eli Lilly gav nära tre miljoner dollar till American Diabetes Association under ett år. World Diabetes Foundation grundades av Novo Nordisk och har fått över 1.6 miljarder dollar till sin verksamhet.

Men monopol och kartellbildning kan inte ensamt förklara den kraftiga prisökningen. I över 60 länder har ett eller flera av storföretagen monopolställning, så även i Sverige. Ändå är insulinet betydligt mycket billigare här än i Förenta staterna.

En stor anledning är den extrema marknadsanpassningen av Förenta staternas sjukvårdssystem. I många länder finns i praktiken ett inköpsmonopol för receptbelagda mediciner. Även om Sverige idag har privata apotekskedjor är det den mäktiga doldisen Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket som beslutar vilka läkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet och därmed kan sätta priset.

I Förenta staterna förhandlar istället läkemedelsbolagen med en myriad av privata försäkringsbolag av varierande storlek. De flesta försäkringsbolag lägger idag ut ansvaret för förhandlingarna på Pharmacy Benefit Managers, privata vinstdrivande bolag som fungerar som mellanhänder på läkemedelsmarknaden.

Medicare, det statliga sjukförsäkringssystemet som omfattar amerikaner över 65, får enligt lag inte självt förhandla priser med läkemedelsproducenterna. Lagen skrevs av kongressledamoten Billy Tauzin. Fem dagar efter att han lämnade sitt kongressuppdrag rekryterades han som ordförande av PhRMA, läkemedelsindustrins största lobbyinggrupp, med en årslön på två miljoner dollar.
Även om till och med republikanska politiker i Förenta staterna idag börjar inse att de höga läkemedelspriserna är ett problem fortsätter läkemedelsindustrin försvara systemet med näbbar och klor. Huvudargumentet är att vinsterna behövs för att finansiera forskning och utveckling av nya läkemedel. När det gäller insulin är det extra ironiskt.

Efter att jag surfat memes följde jag min andra instinkt i en personlig krissituation. Jag gick till historien. Jag läste om den tyska egyptologen Georg Ebers som 1872 hittade beskrivningar av diabetes i en papyrusrulle från 1500-talet f.v.t. Om hur Aretaios från Kappadokien gav sjukdomen dess namn på tvåhundratalet. Hur de indiska läkarna Sushruta och Charaka noterade skillnaden mellan diabetes typ ett och typ två på femhundratalet. Och hur medeltidens europeiska läkare diagnosticerade sina patienter genom att smaka på urinen.
Framförallt läste jag om upptäckten av insulinet på 1920-talet.

Den kanadensiska läkaren Frederick Banting var väl förtrogen med tidigare forskning som visat att skador i bukspottskörteln gav upphov till diabetessymptom. Flera forskare hade teoretiserat att de Langerhanska öarna måste utsöndra någon typ av ämne som reglerar blodsockret men ingen hade lyckats isolera det. Banting, vars bakgrund låg inom kirurgin snarare än medicinsk forskning, misstänkte att han kunde komma åt denna teoretiska utsöndring genom att skära av blodtillförseln till resten av bukspottskörteln och låta allt utom de Langerhanska öarna förvittra.

Den 30 juli 1921 lyckades Banting och labbassistenten Charles Best utvinna insulin ur en hunds bukspottkörtel. När de injicerade det i en diabetisk hund fann de att blodsockernivåerna sjönk med fyrtio procent på en timme. Tillsammans med biokemisten James Collip utvecklade de metoder för att utvinna och rena insulin.

I januari 1922 testades insulin för första gången på en mänsklig patient, 14-åringen Leonard Thompson. Det första försöket ledde till en svår allergisk reaktion. Collip arbetade dag och natt i tolv dygn för att ytterligare rena insulinet. Med nästa injektion blev Thompson, som vid tillfället vägde knappt 30 kilo och sjönk in och ut i komatillstånd, snabbt bättre. Insulin kunde börja användas för behandling.
Banting, Best och Collip får sägas tillhöra mänsklighetens verkliga hjältar. Innan deras upptäckt var en diabetes typ ett-diagnos en säker dödsdom. Ofta hade patienterna veckor kvar att leva när sjukdomen upptäcktes. Det enda sättet att förlänga livet med något eller några år var en strikt svältdiet. Det finns berättelser om sjukhussalar med rad efter rad av barn i diabeteskoma som inför förundrade föräldrar och läkare vaknar upp efter den första dosen insulin. Hundratals miljoner människor världen över kan tacka Banting, Best och Collip för sina liv.

Nog fick alla tre framgångsrika karriärer och erkännande, bland annat i form av Nobelpriset i medicin 1923. Men ingenstans verkar deras insats drivits av ett profitmotiv. De sålde sitt patent på insulin till University of Toronto för en dollar vardera. Banting förklarade i ett berömt uttalande att ”insulin tillhör inte mig, det tillhör världen.”

I dag utvinns insulin inte längre ur hundars bukspottskörtlar. Genom patent på nya syntetiseringsmetoder tillhör insulinet idag i praktiken tre extremt rika företag och deras ägare. Insulinet tillhör investmentbolagen Vanguard Group och BlackRock, det tillhör hedgefonden Renaissance Technologies och affärsbanken Bank of America.

Ett fåtal profitörer håller i nycklarna som 100 miljoner människor är beroende av för att låsa upp sina celler. Hur kan det existera någon fungerande marknad när efterfrågan handlar om att vilja leva? I ett civiliserat samhälle skulle insulinet fått tillhöra världen.