Inrikes

Kritiserat betygssystem bakom ”kundnöjdheten” i Stockholms förlossningsvård

Tvivelaktiga metoder. De höga betygen till den krisande förlossningsvården i Stockholm har samlats in med tvivelaktiga metoder, enligt kvinnor, forskare och barnmorskor. Foto: Malin Hoelstad/TT.

Stockholms förlossningsvård befinner sig i kris. Som svar hänvisar Iréne Svenonius till att ”kundnöjdheten” ökat. Nu vittnar kvinnor om att de ombetts betygsätta vården under påverkan av mediciner, hormoner och ibland rena påtryckningar.

Inrikes

Vaginala undersökningar i fåtöljer, födande som skickas tvärs över länet och barnmorskor som säger upp sig på grund av arbetsmiljön. Efter år av nedskärningar avlöser förlossningskriserna varandra i såväl Stockholm som i hela landet.

Finansregionrådet Iréne Svenonius, som är ytterst ansvarig för situationen i Stockholm, har i sin tur sagt att hon vill ge barnmorskorna “arbetsglädjen tillbaka”. Under en frågestund på sitt Instagramkonto om förlossningskrisen försvarar hon vården genom att hänvisa till ökad ”nöjdhet” bland de födande. Nu vittnar en rad kvinnor om vilka metoder som används för att samla in underlaget till den statistik som finansregionrådet hänvisar till.

Hanna födde på Södersjukhuset. Hon vill inte ställa upp med efternamn men berättar om hur hon efter en svår förlossning tvingades svara på frågor om den givna vården.

– Jag hade en traumatisk förlossning med mitt första barn. De hade varken plats eller tid åt mig och jag fick vänta i tre timmar på akut kejsarsnitt på grund av personalbrist. Jag blev inlagd för att jag vägrade gå därifrån. Dagen därpå var de också kort om personal, de trodde att min son kanske hade en bruten axel. Han ammade inte och tuppade av på grund av lågt blodsocker. Till slut fick han hjälp och då blev det bra. Kort därefter kom en barnmorska in i rummet och frågade hur vi uppfattade förlossningen, säger hon till Flamman, och fortsätter: 

– Jag var hög på morfin, hade inte sovit på fyra dygn och var bara så tacksam över att alla levde. Jag gav betyget sju av tio. 

Och om du hade gett betyg en månad senare?

– Tre av tio, kanske. Jag fick gå i en typ av traumasamtal efter för att reda ut vad som hänt, jag behövde bearbeta. 

Hanna berättar att siffran aldrig följdes upp, och att hon blir frustrerad över att betyget används som slagträ i debatten. 

– Jag är besviken på att man lutar sig mot en undersökning som inte är korrekt utförd. Man ska inte vara pressad på svar och det borde inte göras så kort inpå. Det kan inte vara det man använder för att utvärdera förlossningsvården.

Verktyget i fråga heter VAS – visuell analog skala – och frågan om att betygsätta upplevelsen av sin förlossning på en skala från 1 till 10 ställs innan barn och förälder skrivs ut av en barnmorska. Ibland kan det vara samma barnmorska som var med under förlossningen.

Sandra Fredriksson, som födde sitt andra barn på Södersjukhuset 2018, minns även hon skattningssystemet. Förlossningen var tuff, sonen satt fast och hans hjärtljud gick ned, men Sandra Fredriksson fick inga komplikationer och använde inte smärtlindring. När sonen kom ut var han medtagen, men mådde bra.

– Det var det värsta jag upplevt i mitt liv, jag hade dödsångest, men jag var också så tacksam över att mitt barn var friskt. Vad var det de frågade efter? Det enda jag kunde tänka på var att det var jobbigt, och att det gjorde fruktansvärt ont. Det handlade inte om barnmorskan. Min känsla var tre, men jag gav en femma. Det var ju ingen katastrof.

Det relativt låga betyget gillades dock inte av personalen, som utsatte Sandra Fredriksson för påtryckningar:

– Då sade barnmorskan: ”en femma, men det gick ju jättebra. Det var väl mer en sjua?” säger hon till Flamman.

Hon gick då med på att höja sin upplevelse av förlossningen.

– Jag kände att jag gjort en felbedömning. Fick skamkänslor, så där typiskt när man är tjej och tänker att man har gjort fel. Jag kände att jag inte varit tillräckligt stark, eftersom jag tyckte att det var en femma när det egentligen var en sjua. När jag tänker på det i efterhand vill jag gråta. Man vill bara att någon ska se hur jobbigt det är.

En annan kvinna som födde barn med kejsarsnitt på Södersjukhuset i februari i år och som vill vara anonym, hade en bra upplevelse av förlossningen, men en sämre på BB. 

– Jag kände mig inte sedd och ingen lyssnade på mig. Efter några dagar då jag blivit behandlad jättedåligt kom en barnmorska med en enkät. Jag sade bara blankt nej. Att hon skulle stå och kryssa i en enkät där jag skulle säga att jag fått extremt dåligt bemötande? Så gör man inte mot en annan människa, säger hon. 

My Zachrisson, som också födde barn på Södersjukhuset i år, berättar om hur hon gått över tiden och skulle bli igångsatt. Redan innan hon kom in till förlossningen var hon orolig att det skulle gå för fort, och så blev det också. Läkarna försökte ge henne värkstimulerande och smärtstillande medicin som epidural, trots att hon hade skrivit att hon inte ville ha det i förlossningsbrevet. Förlossningen gick trots det bra.

– Jag fick frågan om jag kunde ranka upplevelsen med ett betyg. Det var den konstigaste frågan jag någonsin fått. Det var ju den mest omvälvande upplevelsen jag varit med om, och det var så många olika bottnar. Att få mitt barn var en tia, men smärtan skulle jag sätta noll på. Hur vården var och hur jag blev bemött, det är en helt annan del. Jag sade att jag inte kunde svara men kände mig pressad, säger hon och fortsätter:

– Jag skulle fortfarande ha svårt att ranka den upplevelsen. Men om vården kan jag säga att barnmorskan var jättebra medan läkarna var jättedåliga för att de inte respekterade mina önskemål. Det finns flera nivåer. Det hade känts mer rimligt att svara på frågor i stället för att bara ge en siffra. 

Kvinnornas betygsättning av sin förlossningsupplevelse registreras i sjukhusens journaler, vilket i sin tur registreras i Graviditetsregistret. Detta upprättades 2013 när tre tidigare kvalitetsregister inom mödrahälsovård, fosterdiagnostik och förlossning slogs samman. Därifrån kan regionerna plocka statistik för att göra jämförelser över tid. Det finns flera nyhetsartiklar, pressmeddelanden och rapporter från SKR och regioner – däribland Stockholm – som använder betyg från födande som ett mått på kvaliteten i vården.

När Flamman talar med barnmorskor beskriver de verktyget som ett sätt att fånga upp dem som haft en svår eller traumatisk förlossning, och att det är just det som det ska vara till för. Att använda det för att mäta kvaliteten i vården blir på så sätt godtyckligt och missvisande. 

– Jag har själv lyft VAS-skattningen i olika dialoger för att fråga hur tillförlitlig den är. Det beror ju så mycket på vad man har för förväntningar innan förlossningen. Det är lite knepigt, säger Emma Jonsson, som är barnmorska och ordförande för Vårdförbundet i Stockholm. Hon arbetar själv i eftervården och sitter ofta i samtal med föräldrarna när de talar om förlossningsupplevelsen.

– När man använder sig av ett sådant siffermaterial måste man vara medveten om svagheterna. Det är där det brister. Vad står de egentligen för? Den analysen saknas, fortsätter hon.

_FJT5487 (1) (1)

Emma Jonsson är barnmorska och ordförande för Vårdförbundet.

Även Christina Lundberg, som är barnmorska sedan 30 år och som i dag  arbetar på BB Stockholm och barnmorskeutbildningen, är skeptisk till hur politiker använder siffrorna. Andelen som är nöjda med förlossningen har ökat bland födande de senaste åren. Men Christina Lundberg tror inte att det har att göra med att vården blivit bättre – utan snarare tvärtom.

– Förutsättningarna för kvinnorna att få en bra basvård – att veta var man ska föda, att man har en barnmorska med sig och att man får komma in när man vill – de förutsättningarna har blivit så mycket sämre de senaste åren. Då är det inte konstigt att kvinnorna känner en enorm tacksamhet.

Hon berättar att hon under sitt yrkesliv har erfarit hur födande kvinnors tacksamhet över barnmorskornas arbete har ökat i takt med att förlossningsavdelningar stängts och personalen blivit allt mer belastad.

– Bara de här senaste dagarna har kvinnorna tackat mig jättemycket. Fastän det bara handlar om självklarheter, att bli sedd och omhändertagen. Men om förutsättningarna i vården blir sämre och sämre, då blir man ju också ännu gladare när man faktiskt får en barnmorska.

Barnmorskan Anna Björnsson, som sade upp sig från Södersjukhuset för en dryg månad sedan på grund av dåliga arbetsvillkor, berättar om hur olika betygsättning i skattningen kan leda till att chefer och ledning kopplas in. 

– Om man skattar under sju ska man få ett samtal med barnmorskan som bistod vid förlossningen och skattar man tre eller lägre får man prata med en läkare eller någon från ledningen. Det kan upplevas som pressande, berättar hon.

image0-4

Anna Björsson sade upp sig från Södersjukhuset på grund av dåliga arbetsvillkor.

Anna Björnsson vittnar också om hur skattningen skapar en skev bild av förlossningsvården. Eftersom siffran inte ska användas som kvalitetsmått, utan som ett screeningmått för att fånga upp dem som haft en svår förlossning, så är det framför allt för uppföljningssamtalen som siffran är av betydelse.

– Med lite tur så frågar någon på uppföljningen efter åtta eller tio veckor igen. Ofta märker vi då att de inte har samma upplevelse, när allt börjat landa. Man justerar siffran, men det finns inte med i någon statistik. Den hamnar inte automatiskt i något register, säger hon.

Även inom forskningen pekar man på att VAS-skattning är ett alltför trubbigt verktyg för att mäta upplevelsen av en förlossning. Christina Nilsson, barnmorska och universitetslektor i vårdvetenskap och docent i sexuell och reproduktiv hälsa vid Högskolan i Borås har bland annat forskat om hur kvinnor upplever förlossningar och arbetar i ett europeiskt forskningsnätverk om hur komplext det är att värdera förlossningar och hur födande kan ha svårt att negativt utvärdera sin förlossning. 

– Vad är det egentligen man mäter? Det vet man inte, och det är problemet. Svaret är helt individuellt. Vissa kanske tänker på att de är lyckliga för att de fått ett barn och sätter tio. Andra tänker på specifik vårdpersonal, säger hon.

Christina Nilsson ser en tydlig problematik i att använda VAS som underlag, och särskilt när det används så kort inpå. Det kan ta år för föräldrar att bearbeta upplevelsen av en förlossning. 

– Därför finns det en stor risk att svaren blir missvisande. Man ska vara otroligt försiktig med tolkningar för att någon kryssar i en sjua eller en åtta, säger hon.

Hon menar att andra typer av frågor hade kunnat ge en mer rättvis bild av hur förlossningsvården upplevs.

– Det tutas i kvinnor och oss som forskar på fältet att vi har världens bästa förlossningsvård. Men det har vi inte. Det skulle man veta om man frågade kvinnorna på rätt sätt. 

Men från arbetsgivarsidan låter det annorlunda. Eva Estling, samordnare för satsningen på kvinnors hälsa och förlossningsvård på SKR, Sveriges kommuner och regioner, ser inte problematiken i att inhämta information om en förlossningsupplevelse direkt efter förlossningen. 

– Nej, jag kan inte se problem i det. Det handlar om en ögonblicksbild just då. Jag tycker att det är positivt att kvinnors upplevelse efter förlossningen efterfrågas. Men däremot är det bra att få en nyanserad bild med flera källor, säger hon.

Eva Estling hänvisar också till Graviditetsenkäten, som kan fyllas i på 1177 av gravida och födande. Den lanserades i slutet av 2020 för att bättre mäta hur mödrahälsovården, förlossningsvården och eftervården upplevs. Även i Graviditetsenkäten ombeds man att skatta förlossningsupplevelsen på en skala mellan ett och tio, men enkäten fylls i först åtta veckor, samt ett år, efter förlossningen. Att det skulle innebära ett underkännande av den VAS-mätning som görs direkt efter håller dock inte Eva Estling med om.

– Det är viktigt att efterfråga hur kvinnor och upplever vården vid olika tidpunkter. Det ska finnas flera tillfällen att berätta om sin upplevelse. Men jag vill också säga att vi i grunden har en trygg och säker förlossningsvård i Sverige. Bristningar minskar och fler kommer på eftervårdsbesök. Nu måste vi jobba vidare med resultaten. 

Men om många kvinnor vill ändra sitt betyg i efterhand, så ger väl statistiken en skev bild?

– Vården frågar vid flera tillfällen och nu har vi dessutom Graviditetsenkäten. Det viktiga är vad vi gör med resultaten. Alla vill samma sak, att vi ska ha en fungerande förlossningsvård.


Flamman har sökt Iréne Svenonius.

  • förlossning
  • förlossningsvård
  • Iréne Svenonius

Inrikes