Sedan högern tog makten i Brasilien genom ett kuppliknande förfarande i maj 2016 har attacken på välfärden kommit som ett brev på posten. Med hänvisning till den ekonomiska krisen, har ställföreträdande presidenten Temer annonserat stora nedskärningar av sjukvård och utbildning. Det handlar om en drastisk nedmontering av den lilla spirande välfärd som arbetarpartiet PT lyckats bygga upp och som haft stor betydelse för många brasilianare. Samtidigt har vänsteroppositionen i Brasilien under hela PT:s regeringstid efterfrågat strukturella reformer av samhället för att begränsa kapitalets makt. En närmare titt på den brasilianska hälsovården visar att det är stort behov av reformer, men också de enorma utmaningar som uppgiften innebär.
Det brasilianska sjukvårdssystemet, Sistema Único de Saúde, SUS, är en imponerande skapelse i ett land som visserligen nyligen uppgraderats till medelinkomstland men där fattigdomen och klyftorna är enorma. SUS är en följd av den första demokratiska grundlagen från 1988 enligt vilken medborgarna garanteras allmän tillgång till sjukvård utan restriktioner, helt i linje med rätten till ”högsta, åtnjutbara hälsa” som fastslås i FN:s mänskliga rättigheter. Till skillnad från till exempel Chile, där den offentliga sjukvården begränsas till en lista på förutbestämda sjukdomar och behandlingar, finns i Brasilien inga formella gränser för rätten till vård, även om det i praktiken finns hinder på grund av bristande resurser.
90-talets liberala regeringar underfinansierade den statliga sjukvården så den blev en sista utväg av lägre kvalitet för den som inte hade tillgång till annat. Först när PT kom till makten gjordes en ekonomisk satsning och utbyggnad av sjukvården för att förverkliga grundlagens avsikter. Sjukvårdsbudgeten har ökat och PT har satsat på att bygga ut primärvården riktad till den fattigaste delen av befolkningen. Liksom PT:s flaggskepp, Bolsa da Família, som innebär att fattiga familjer får ekonomiskt stöd om barnen går i skolan, har utbyggnaden av SUS hyllats av internationella organ som Världshälsoorganisationen, WHO. SUS är fortfarande kraftigt underfinansierat, köerna är långa, och tillgången opålitlig, så de som har möjlighet kompletterar med privata försäkringar. Men när det gäller komplicerade och dyra utredningar eller behandlingar, förlitar sig även den rikare delen av befolkningen på SUS.
Så trots mediciner för 10 000-tals kronor i månaden i kylskåpet är många kroniskt sjuka långt ifrån välbehandlade
Genom påtryckningar från läkemedelsindustrin har den brasilianska grundlagens erkännande av rätten till hälsa kommit at tolkas som att alla internationellt godkända mediciner ska vara tillgängliga för befolkningen, oavsett om de blivit godkända i Brasilien, eller finns med på fastställda behandlingsprotokoll. Även om sjukvårdssystemet långt ifrån lyckas tillgodose diagnosticering och behandling för alla som behöver, får de patienter som diagnosticeras i hög grad också tillgång till dyra mediciner. Den patient som nekas behandling kan ta upp detta i domstol. Misstankar har riktats mot läkemedelsbolagen om att driva den här typen av processer, men det har inte gått att bevisa.
Men samtidigt som dyra läkemedelsbehandlingar är relativt brett tillgängliga i befolkningen, så är rätten till andra områden av vården, som rehabilitering, ytterst bristfällig. Det finns inte resurser till fysioterapi, för många tillstånd ett viktigt komplement till medicin, trots att den behandlingen oftast inte är dyr. Rehabilitering täcks istället av privata försäkringar för dem som har råd, medan de fattiga är hänvisade till ideella organisationer. Så trots mediciner för 10 000-tals kronor i månaden i kylskåpet är många kroniskt sjuka långt ifrån välbehandlade. Till skillnad från rätten till medicin, finns inga starka ekonomiska intressen som driver kampen för allas rätt till lika rehabilitering. Därtill kommer att kroniskt sjuka och funktionshindrade utesluts från en arbetsmarknad med svaga fackliga organisationer och få rättigheter för arbetstagare. Detta får inte bara stora ekonomiska och sociala konsekvenser för individen, utan är också en kostnad för samhället.
Den brasilianska sjukvården är ett tydligt exempel på svårigheterna att skapa ett rättvist, generellt välfärdssystem i ett samhälle med stora klyftor, en svag stat och starka privata ekonomiska intressen. Som en av världens största ekonomier bör brasilianare naturligtvis ha rätt till verksamma mediciner. Problemet är att planera och fördela resurser rättvist till hela befolkningen, när läkemedelsindustrin har så stora möjligheter att dra fördel av systemet, och staten så små att kontrollera kostnaderna. På lokal nivå går patienter samman, pressar på för rätten till medicin, men byter också tips om hälsosam mat, möjligheter till träning, deltar i fysioterapi som erbjuds av studenter och andra volontärer, eller deltar själva i volontär verksamhet när de blivit uteslutna från arbetsmarknaden. Men denna ideella verksamhet kan inte bryta läkemedelslobbyns makt och inte ersätta en effektiv rehabilitering eller starkare arbetslagstiftning som möjliggör för sjuka och funktionshindrade att komma tillbaka till arbetet. PT har under sin regeringstid inte lyckats angripa de strukturella orättvisorna som undergräver de starka, grundlagsfästa rättigheterna. Det är denna brist på grundläggande reformer som är orsaken till Brasiliens kris.
