Nyligen lade regeringen fram en proposition om vårdval inom primärvården. Den viktigaste innebörden är att privata aktörer och vinstgivande vård ska ges full etableringsfrihet i hela landet, oavsett vad enskilda landsting tycker.
Primärvården, det vill säga allmänläkare, distriktssköterskor och vårdcentraler, är den del av sjukvården som de flesta kommer i kontakt med. Hur den fungerar har betydelse för hela vårdssystemet.
Vid WHO:s konferens i Alma-Ata 1978 antogs en resolution där primärvården sågs som grundvalen för en effektiv och hälsofrämjande sjukvård. Det betonades att primärvården ska vara tillgänglig för alla, ha en bred sammansättning av personalgrupper, jobba i nära samarbete med lokalsamhället, utgå från en helhetssyn på hälsa och beakta hälsans sociala bestämningsfaktorer.
När WHO:s kommission om hälsans sociala bestämningsfaktorer lade sin rapport i augusti 2008 konstaterades att länder som jobbat enligt detta koncept hade en klart bättre hälsa än länder där sjukvården utgått från ett läkarcentrerat sjukdomsperspektiv. Kommissionen deklarerar också att sjukvård måste vara en social rättighet och inte en handelsvara.
Inga av dessa tankar finns med i regeringens förslag. Det innebär mycket omfattande förändringar i den svenska primärvården som är mycket svåra att senare korrigera. Det är därför uppseendeväckande att propositionen inte innefattar någon analys eller diskussion av primärvårdens innehåll och målsättningar. Det finns inte heller någon konsekvensanalys när det gäller olika befolkningsgruppers möjlighet att få vård på lika villkor.
Propositionen utgår istället från ett extremt marknadsperspektiv där primärvård är en service som ska bjudas ut till allmänheten.
Man ställer en rad påståenden som inte på något sätt är evidensbaserade och snarast motsägs av verkligheten. Det påstås att en mångfald av vårdgivare som konkurrerar befordrar verksamhetsutveckling, nytänkande och kostnadseffektiva lösningar. Erfarenhet från länder som har en marknadsstyrd sjukvård tyder snarast på motsatsen.
Man påstår i propositionen att kvalitetsutveckling stimuleras genom att människor vänder sig till den vårdinrättning som har högst kvalitet. Sanningen är att fungerande system för att följa upp vårdkvalitet och behandlingsresultat inom primärvården saknas och kommer inte heller att finnas när propositionen ska vara genomförd. Den valfrihet man talar om är snarast en valfrihet att köpa grisen i säcken. Genom ett splittrat huvudmannaskap kommer det istället bli mycket svårare att följa upp och garantera att vården är av god kvalitet.
Propositionen går förbi det faktum att människors vårdbehov är mycket ojämnt fördelade och att det därför blir mycket lönsamt att lokalisera mottagningar till områden med hög social status.
Att så blir fallet stöds också av hittillsvarande erfarenheter av vårdvalsmodeller. Internationellt är också fenomenet ”cherry-picking” väl känt, det vill säga att privata vårdgivare satsar på de mest lönsamma patientgrupperna.
Förslaget att landstingen ska ha rätt att entreprenadupphandla vårdgivare för särskilt behövande områden eller grupper kan ses som ett erkännande att propositionens förslag kommer att leda till orättvisor. Innebörden blir att man kan få ett särskilt vårdsystem för underprivilegierade – det vill säga att gamla tiders fattigläkare återkommer.
Primärvårdens folkhälsoarbete och möjligheten till områdesansvar kommer allvarligt att försvåras. Risken är att förebyggande arbete ses som en onödig kostnad som försvårar arbetet.
Sammanfattningsvis kommer propositionens förslag bidra till ökade sociala hälsoklyftor och till en försämrad folkhälsa.
